供稿单位：北京大学深圳医院

作者：郭辉

职称/职务 副主任护师 血液科护士长

专业特长及研究领域 从事内科临床护理30年，擅长血液肿瘤患者临床护理、造血干细胞移植护理、PICC置管和维护、深静脉导管并发症处理

主要成果 发表护理论文多篇，主持市级护理科研项目1项

社会任职 中国医药教育协会血液病护理分会常委

CAR-T疗法就是嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，英文全称Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy。这是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，近几年通过优化改良在临床肿瘤治疗上取得很好的效果，是一种非常有前景的，能够精准、快速、高效，且有可能治愈癌症的新型肿瘤免疫治疗方法。

那么，患者在接受CAR-T治疗后，在日常居家生活中应该如何护理呢？我们将从以下三个方面进行讲解：

一、饮食营养

1.饮食原则

需要遵循高能量、高纤维、低脂肪的饮食原则。正常情况下，参照卧床患者：20～25 kcal/（kg·d）x体重，能下床活动患者：30～35 kcal/（kg·d）x 体重来估算能量需求量，再根据患者的体重、年龄、应激状况等调整为个体化能量值。

2.膳食营养素

人体必需的营养素有碳水化合物、蛋白质、脂肪、微量营养素、水和电解质。若摄入不足，将影响血细胞计数恢复，甚至危及生命。

①碳水化合物。参考健康人群，供能比例50～65%，胰岛素抵抗伴体重下降的肿瘤患者，减少碳水供能比例；建议更多选择低GI和低GL食物。［GI：含50g碳水化合物的食物与等量的葡萄糖在一定时间（2h）引起体内血糖反应水平的百分值；GL：特定食物所含碳水化合物的质量与GI的乘积。］

②蛋白质。肿瘤患者摄入量最低1g/（Kg/d），建议1.5～2g/（Kg/d）；急慢性肾衰患者，分别不应超1g或1.2g/（Kg/d）。蛋白最好来源：鸡蛋、低脂乳品、鱼、家禽、瘦红肉等，尽量少吃加工肉。

③脂肪。参考健康人群，供能比例20-30%，胰岛素抵抗伴体重下降的肿瘤患者，增加比例；

宜选择不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

④微量营养素。没有特定缺乏条件下，不建议补充高剂量微量营养素（维生素+微量元素）；肿瘤患者补充600～800IU（RDA）维生素D有助于预防肌肉损耗。

⑤水和电解质。建议全天摄入水量30～40ml（kg/d），心、肺、肾等脏器功能障碍患者防止过多摄入；尿量维持1000～2000ml/d。

3.营养误区

实际生活中，很多肿瘤患者陷入了以下常见的饮食误区，如何让肿瘤患者的营养支持治疗成为更有效的的抗癌利器至关重要，对肿瘤患者进行正确的膳食指导刻不容缓!

① 饿死癌细胞

一些患者担心营养促进肿瘤生长，从而减少营养摄入，希望通过饥饿去饿死肿瘤。其实，肿瘤细胞的生长速度跟患者摄入多少营养并无关系。不摄入营养，正常细胞就不能发挥生理功能，而肿瘤细胞仍然会掠夺正常细胞的营养，结果吃亏的只能是患者本人。

② 汤最有营养

一些患者及其家属认为喝汤最有营养，所以经常看到患者喝汤，家属吃渣的奇怪情景。事实上据科学测试，汤的营养只有原料的5%～10%，主要是一些维生素、无机盐，大部分营养（特别是蛋白质）都留在渣里了；患者能吃的尽量汤和渣一起吃，除非消化能力差、病情限制不能吃渣。

③ 分忌口所谓“发物”的食物

一些肿瘤患者担心发物促进肿瘤生长，过分忌口所谓“发物”的食物。所谓的“发物”主要是指食物中含有激素、异体蛋白、组胺等物质，易引起或加重肠胃、呼吸、过敏性疾病的食物，与肿瘤无关；但一些“发物”中富含优质蛋白、矿物质等营养物质，对维持肿瘤患者良好的营养状况有重要作用；优质蛋白质主要来自于牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品这四大类食物；所以，如果患者并不对羊肉、鱼类等食物过敏，摄入这类食物是必要的。

④盲目依赖抗癌食品和保健品

许多肿瘤患者在治疗期间盲目补充所谓的抗癌食物、抗癌保健品等，在这些补品中，传统医药如灵芝孢子粉、冬虫夏草等最受热捧，且价格昂贵，很多人认为其能增强免疫力，与放化疗配合可以增加疗效，减轻不良反应。事实上，这些东西缺乏主要营养元素如蛋白质、糖类等，无法提供充足的能量以供机体进行代谢；打个比方，主要的营养素（蛋白质、糖、脂肪）就像提供能量的“木柴”，而这些“补品”就是“助燃剂”，当在身体连“原材料”都缺乏的情况下无论有多少“助燃剂”都没有办法燃烧起火焰；是否需要食用“补品”，请听从正规医院专业医生的指导。

4.特殊情况营养护理和饮食指导

（1）食欲不振

A.饮食原则/措施

①少食多餐，把大块食物变小，小块食物变软，帮助患者增加食用量；

②食物宜温热，不宜太烫；

③可每天早起想出今天最想吃的东西，并且今天就让自己吃到，这样会比勉强自己吃一些自己不喜欢吃的东西，更能增进食欲；

④饿了再吃，特别不舒服的时候不勉强自己吃；

⑤在身边常备易取得的零食，以便在身体舒服的时候，尽可能多地补充营养；

⑥可通过营养补充剂，补充身体所需的营养亏空；

⑦适当增加运动量，有助于提升胃口增加食欲。

B.食材选择

①优先进食高能量、高密度的食物，如食用固体食物（主食、肉、蛋等）之后再进流食或液体；

②在粥里添加香油，奶里加谷物粉和坚果，勾芡等烹调方法，增加食物的营养密度，改善食物的口感；

③多选择富含优质蛋白的食物，如酸奶、嫩豆腐或豆花，以喝的形式帮助患者摄入营养成分。

注意：如症状无改善，请及时联系医护人员。

腹泻/便秘

A.饮食原则/措施

①腹泻：需食用清淡易消化食物，食物中纤维含量较少，不可食用乳制品、富含油脂的食物；

②便秘：避免进食过于精细，鼓励患者多吃富含纤维素食物；每日早、晚空腹服用蜂蜜，可进一步达到润肠通便的作用；

③避免过油、太甜的食物；

④减少可能导致便秘的药物，对可预见的便秘适时应用缓泻药物；

⑤辅助腹部按摩（从右下腹部开始向上、向左、再向下顺时针方向，每天2～3次，每次20～30分钟）。

B.食材选择

①腹泻：注意补充液体，如水、稀饭、淡茶或清汤等；多食含钾丰富的食物，如土豆、橘子、桃、杏等；可口服益生菌，帮助胃肠道快速复原；

②便秘：多吃富含纤维素食物，如蔬菜（茭白、韭菜、菠菜、芹菜、丝瓜、藕等）、水果（柿子、葡萄、杏子、鸭梨、苹果、香蕉、西红柿等）、杂粮，适当食用一些润滑食物（黑芝麻、核桃仁）；增加饮水量。

注意：如症状无改善，请及时联系医护人员。

（3）恶心、呕吐

A.饮食原则/措施

①应选择清淡、新鲜、富于营养，易消化的食品（牛奶、鸡蛋、肉汤、水果等）；

②少食多餐，一天吃6～8顿小餐代替3顿大餐；

③每天8杯水，每次呕吐后应额外增加半杯至1杯水；

④避免过甜，油重或香料多的食物（甜点心、炸薯片、面包圈）；

⑤少食含有5-羟色胺丰富的食物（香蕉、菠萝、柿子、茄子），进食时若恶心呕吐可口含生姜片或喝一点姜汤；

⑥若营养严重失调，并不能经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支持治疗。

B.食材选择

建议食材：咸饼干、苏打饼干、烤面包、馒头、面条、米饭、薄饼、土豆、鸡蛋、低脂酸奶、豆制品、清蒸鱼、清炖肉、果汁。

注意：如症状无改善，请及时联系医护人员。

（4）味觉改变

A.饮食原则/措施

①鼓励尝试新的食谱，少食多餐；

②建议多饮水或增加就餐时流食的摄入，在餐前用柠檬水漱口，也可以通过吃硬糖等措施刺激唾液分泌；

③在化疗和放疗前1～2小时和之后3小时内避免进食；

④保持口腔卫生，进餐前后刷牙，使用盐水（1杯水加入1/4茶匙的盐）、碳酸氢钠溶液或抗菌的漱口水漱口。

B.食材选择

①如味觉缺失或味觉减退，可以在食物中增加如葱、蒜、香料、糖等调味品；

②如感觉食物变得太咸或太甜，建议少放盐和香料等调味品，可用水煮的方式使食物口感清淡，避免腥味很重的食物；

③感觉口苦时，避免吃红肉、茶和巧克力等食物，可以用禽、鱼、豆类、乳制品等高蛋白食物替代红肉；

④感觉口中有金属味时，建议使用塑料餐具，避免金属餐具，禁冷食。

注意：如症状无改善，请及时联系医护人员。

（5）口腔溃疡

A.饮食原则/措施

①避免进食太硬、粗糙、尖锐、辛辣、酸性、粘稠的食物

②避免过冷、过热的食物；

③选择质地软嫩、细碎的食物，如无刺的鱼肉、绞肉、豆腐、蒸蛋等；

④可通过料理机将食物制成半流质或全流质，晾晾至室温，用吸管在不触碰伤口的情况直接吞食，但需避免呛食。

B.食材选择

①保持口腔清洁，坚持常规有效的漱口方式：化疗前开始，选用冷开水或生理盐水漱口，每天至少5次，晨起、睡前、三餐后各漱口一次，保证漱口水与牙齿充分接触，并保留30秒以上；

②偏方：咀嚼口香糖，可以增加唾液分泌，改善口腔血液循环，有助于提高口腔内部的免疫力。

注意：如症状无改善，请及时联系医护人员。

二、运动锻炼

运动有益健康，可以增强机体抵抗力，改善心肺功能，提高消化功能，改善神经系统功能，解除紧张和焦虑，并坚定患者战胜疾病的信心。

1.最佳运动时间

最佳时间为下午3点至5点。高强度运动可在饭后两小时进行；中度运动应安排在饭后一小时进行；轻度运动则在饭后半小时进行最合理。

2.运动强度

可以用最大容心率衡量运动强度的大小，因为不同年龄段心率有所不同，所以具体分类如下：

运动强度与心率对照表

低强度运动：拉伸、散步、慢跑、瑜伽、健身操、太极拳等。

中强度运动：跳舞、平地骑自行车、划独木舟、原地接、抛球运动、网球、使用手动轮椅、测力计、快走、水中有氧操等。

高强度运动：有氧跳舞、劲舞、快速骑自行车、重体力庭院维护、带许多跑动的球类运动、武术、爬山、跳绳、竞走、慢跑、游泳等。

3.注意事项

①治疗后初期不得驾驶或从事危险职业或活动，如操作重型或有潜在危险的器械，若出现意识状态或协调性改变或降低时，及时就医。

②治疗后严重疲劳乏力的患者，卧床休息为主，可以鼓励他们每天做10分钟的轻度锻炼。蹲下过久要滑门扶持起身，以免出现一过性脑缺氧导致晕厥。

③严重贫血的患者应该延迟运动（除了日常生活活动），直到贫血得到纠正。

④皮肤损伤的患者，应避免照射、避免皮肤接触氯（例如游泳池）及其他可能有微生物暴露的地方。

⑤免疫功能受损者，应避免公共场所的活动，直到其白细胞计数回到安全水平。已经完成骨髓移植的幸存者通常建议在移植后一年避免这种暴露。

⑥有明显外周神经病变或共济失调的患者可能由于虚弱或平衡能力差而活动能力降低，应选择适当的活动项目，避免造成损伤。

⑦运动前后五十分钟内不要吃饭，可以适当补充水份；初次练习者，控制心率在60～100次/分，循序渐进；运动后休息30分钟再洗澡。

三、日常生活

1.吹空调

肿瘤患者因机体免疫力较低，吹空调可能导致身体不适、加重病情；粒细胞缺乏期，使用空调增加感染风险。

①不要整天待在空调房内。长时间待在空调房内，由于干燥会导致咽喉部干疼，皮肤发干；缺恒温环境易使免疫调节功能降低。需每隔半小时到一小时，室外活动一下，以保持人体的调节功能和正常免疫功能。

②空调温度设置适中。夏季26℃最适宜，室内外温差不可超过7℃。

③空调冷风口不能对着患者直吹。

④经常通风，保护呼吸道。建议1个小时左右开一次窗，每次约15分钟，还需多饮水。

⑤淋巴瘤患者身体弱，早晚别开空调。每天早晚气温较低时，如果身体条件允许可以户外多做些运动，呼吸新鲜空气。

⑥夜晚睡觉时避免彻夜开空调。彻夜开空调，易引起头痛、感冒等，夜间空调要调至舒睡模式，或设置定时关闭。

⑦定期清洗空调通风系统。空调通风系统可使用250mg/L～500mg/L含氯（溴）或二氧化氯消毒液，进行喷洒、浸泡或擦拭，作用10min～30min。对需要消毒的金属部件建议优先选择季铵盐类消毒。 

2.沐浴

（1）如何沐浴

①选择正确的沐浴时间，以饭后1小时为宜。

②调试好适宜的水温。冬季水温38～40℃，为避免浴室里外温差大，室温应保持20～25℃。夏季水温35～37℃，水温不宜过高。

③控制好沐浴时长和频率。一般洗澡时间控制在5～10分钟，推荐冬季1周1次，夏季1天不超过1次。

④设施安全的浴室环境。浴室地板应防滑，地面平整无障碍物，空间不宜太狭小，光线明亮，保持通风。对于存在跌倒风险的患者，应在家属看护下沐浴，或使用有呼叫系统的浴室。

（2）特殊人群沐浴注意事项

①粒细胞缺乏期（中性粒细胞≤0.5×109/L）、血小板计数≤20g×109/L、血红蛋白≤60g/L的患者发生感染、出血、晕倒等情况的风险非常高！应绝对卧床休息！只能进行床上擦浴，且动作要轻柔，水温要适宜，避免烫伤，整个过程注意保暖，避免着凉，如有不适立即停止擦浴！

②化疗后的患者，可能会出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，食欲降低，摄入不足，体质虚弱，大量水分丢失，沐浴后毛细血管扩张可引起血容量不足，因此，化疗致消化道反应较为严重的患者也应避免淋浴、泡浴。

③降压、降糖药可引起低血压、低血糖情况，增加跌倒的风险，在服用此类药物时要注意监测血压、血糖值，避免意外情况发生。

3.发热出汗

（1）常见降温措施

①低热组。首选物理降温，如冰袋、冰帽、温水擦浴、湿敷、降温贴等。

a.冰袋。将冰袋用干毛巾包裹后置于患者头部、腋窝及腹股沟部，但不能置于心前区。30 min后测体温并记录，体温降至39℃以下，停止使用。

b.冰帽。适用于高热患者体温在39℃或以上，防止患者头痛及保护脑细胞。

c.温水擦浴。用棉花垫或纱布等柔软物品擦浴，用力不可过大，尽量不用酒精擦浴，以防皮下出血。

②高热组。物理降温无效时按医嘱行药物降温。应用抗生素时，注意合理用药，并观察药物的不良反应。

（2）生活护理

①每两小时测一次体温，卧床休息，患者寒战时给予保暖或进热水；

②热退时由于大量出汗，需及时更换衣服及床单，使患者舒适，预防受凉；

③发热时由于唾液分泌减少，易发生口腔感染及溃疡，患者应在进食前后及睡前用生理盐水或漱口水漱口；

④因高热多汗，患者皮肤抵抗力下降，应每1～2 h协助患者翻身1次，保持床铺平整、干燥、清洁，防止皮肤受压发生压力性损伤。

4.心理指导

常见心理问题：恐惧、怀疑、回避、依赖、抑郁、悲观绝望

①给患者提供一个安静、舒适的治疗环境，鼓励患者与病魔作斗争；

②向医护人员寻求专业的生活作息指导；

③患者家属首先要解除恐惧和顾虑，因这种情绪极易感染患者；

④患者家属应尽量满足患者的要求，让他觉得家庭温暖，深感家庭离不开他，从而增强求生的欲望；

⑤松弛身心对于癌症患者的心理康复至关重要，气功、太极拳、游戏、看小说、看电视，甚至短途旅行都是行之有效的方法，其目的是克服紧张、焦虑、恐惧心理；

⑥适当的疏泄，如：找亲朋好友诉说自己的不幸，甚至大哭一场，对缓解紧张情绪能起到一定的作用。